REI- Significa Universal. Está disponível para nos ajudar nas horas de necessidade e para agir como direcionamento de nossas vidas. É a sabedoria total.
KI- É energia vital que anima todas as coisas vivas , está fluindo em todos os seres vivos, incluindo plantas, animais e humanos.
É fundamental a harmonia desta Energia Vital, Ki, em nós para nossa saúde e funcionamento adequado do nosso ser nesta vida.
REIKI é muito simples, acessível a qualquer pessoa, sem rituais, dogmas ou conceitos filosóficos, não dependendo
de qualquer tipo de crença ou concepção religiosa para promover a cura.REIKI é considerado como terapia alternativa, que pode
se juntar a medicina alopática, homeopatia, antroposofia, medicina chinesa, ayurvédica, etc. ou terapias como : florais, gemoterapia, musicoterapia, acupuntura, do-in, yoga, massagem,cromoterapia, etc. ampliando os efeitos positivos destas técnicas sem efeitos colaterais ou indesejados.
A Técnica REIKI é aplicada sem ou com toques suaves pelo corpo em pontos energéticos, desfazendo nós, promovendo relaxamento e ativando o sistema imunológico. São toques de mãos que depois da iniciação do aluno, se tornam em instrumentos direcionadores da Energia Vital Universal que chamamos de REIKI.Reiki não dispensa o tratamento médico
Benefícios do Reiki
Reiki acalma, alivia o stress
Reiki equilibra as energias
Reiki alivia a insônia
Reiki não conflita com sua crença ou religião
Reiki Ativa o sistema imunológico
Reiki acelera o metabolismo
Reiki atua como desintoxicador natural
Reiki equilibra os hormônios
Reiki equilibra a ansiedade
Reiki harmoniza teu e lar e comercio
Reiki equilibra os seus relacionamentos
Reiki te conscientiza, quanto quem é você
Reiki equilibra a saúde
Reiki aumenta sua criatividade
Reiki expande seu campo aurico
Reiki dilui os bloqueios traumáticos de forma sutil
Reiki abre os caminhos da prosperidade
Reiki te aproxima do mestre interior
Reiki equilibra os ancestrais
Reiki atua em doenças hereditárias
Reiki acelera o tratamento médico
Reiki te ajudar a perdoar e ser perdoado
Reiki acalma seu coração
Reiki não dispensa o tratamento médico
Reiki atrai para sua vida pessoas e momentos felizes
Reiki protege contra energias negativas e intrusas
Reiki acalma crianças e estimula sua criatividade
Reiki equilibra seus campos de força, Reiki por si só é simplesmente reiki, energia universal
ORIGEM DO REIKI
Das origens do Reiki sabemos que Mikao Usui viveu de 1865 até 1926; era padre cristão em Kioto (Japão) e professor na Universidade local. Seus estudos se concentravam em descobrir como Jesus conseguia realizar seus milagres. Ele sabia que era possível curar com as mãos através da força vital que as mesmas emanavam, mas desconhecia de que modo isso funcionava.
Em vão foi à América, para a Universidade de Chicago, tentar desvendar o segredo das curas milagrosas de Cristo. Ali se tornou Doutor em Teologia.
De volta ao Japão, e mais tarde na Índia, estudou sânscristo e as antigas escritas budistas, encontrando finalmente a chave da sabedoria antiga: uma fórmula em sânscrito baseada numa série de símbolos, os quais, acionados, ativam e captam a energia vital universal.
Depois, Usui ensinou a sabedoria a vários japoneses e fundou o sistema dos Mestres do Reiki. Um Mestre de Reiki recebe uma iniciação ligada a uma transmissão de energia de um grão-mestre, e é assim qualificado para despertar energias nas outras pessoas e transmitir o "Dom da Cura".
A americana de origem japonesa - Hawayo Takata - levou o Reiki para o Ocidente nos anos 40 e , em 1983, o Reiki entrou pela primeira vez no Brasil, trazido pelo Dr. Egídio Vecchio- PHd e tendo a Dr.ª Claudete França como primeira Mestre em Reiki em toda a América do Sul.
O QUE É O REIKI?
Reiki é um método de cura natural pelas mãos.
REI significa universal e KI a força da energia vital que está presente, pois pertence ao que é cósmico.
Reiki pode ser então definido como " a Arte e a Ciência da ativação, do direcionamento e da aplicação da Energia Vital Universal, para promover o completo equilíbrio energético, para prevenção das disfunções e para possibilitar as condições necessárias a um completo BEM ESTAR ".
Esta é a ENERGIA que forma os indivíduos em todas as etapas da vida, a porção de FORÇA VITAL (que é uma luz invisível que passa pelo cérebro, o sistema nervoso e as veias) que anima todos os corpos, fazendo com que uns sejam saudáveis, e outros, devido a sua falta, enfermos. Reiki é um método de cura natural pelas mãos.
REI significa universal e KI a força da energia vital que está presente, pois pertence ao que é cósmico.
Reiki pode ser então definido como " a Arte e a Ciência da ativação, do direcionamento e da aplicação da Energia Vital Universal, para promover o completo equilíbrio energético, para prevenção das disfunções e para possibilitar as condições necessárias a um completo BEM ESTAR ".
Esta é a ENERGIA que forma os indivíduos em todas as etapas da vida, a porção de FORÇA VITAL (que é uma luz invisível que passa pelo cérebro, o sistema nervoso e as veias) que anima todos os corpos, fazendo com que uns sejam saudáveis, e outros, devido a sua falta, enfermos.
ONDE E COMO ATUA O REIKI
O Reiki deve percorrer todo o ser vivo. Mas o "stress" diário, as tensões que as crises pessoais e sociais nos criam, a má alimentação, a má respiração, impedem o fluxo desta energia natural. Todos sabemos os efeitos da depressão, da ansiedade, do medo, mas poucos de nós somos treinados para evitar estes estados negativos.
O grande sucesso do Reiki é que é seguro, é fácil, acessível a qualquer criança, é simples e, uma vez ativado, permanece energizando o sistema orgânico que recebeu sua aplicação. Também por não ter conotação religiosa e não intervir com outros tratamentos, sua prática vem crescendo dia a dia.
COMO VIVENCIÁ-LO?
O seminário tem como objetivo geral o de fazer com que as pessoas interessadas numa vida mais equilibrada possam saber como entrar em harmonia com esta energia vital-universal, tornado-se instrumentos canalizadores e disseminadores dos efeitos positivos que a ENERGIA REIKI propicia.
Por meio de inúmeros exercícios práticos, a Mestre ensinará a todos os presentes métodos de auto-ajuda, assim como de ajuda ao próximo, seja ele ser humano, planta ou animal.
PONTOS IMPORTANTES DO REIKI
1)Reiki é uma ciência energética. Reiki trabalha independente de qualquer sistema religioso.
2)Reiki é energia não polarizada, portanto, sempre segura.
3)Como o Reiki é não-polarizado, pode ser usado até por uma criança; pode ser usado para tratar, até mesmo, doenças crônicas; ou por um adulto de qualquer meio social.
4)Sendo não-polarizado, Reiki trabalha conjuntamente com qualquer outra forma de terapia incluindo medicamentos, quimioterapia, cirurgia, homeopatia, acupuntura, etc.
5)Porque Reiki é energia que emana do nível subatômico, quando fazendo o tratamento, o terapeuta utiliza primeiramente a Energia Reiki e de uma maneira menor, de toda energia inata do corpo. O terapeuta de Reiki não arrisca nada ao tratar de outros e o Reiki na verdade estará energizando-os quando eles tratam de outra pessoa. Após tratar muitos pacientes, por mais que estejam doentes, o terapeuta Reiki geralmente se sente mais energizado.
6)Reiki trabalha no plano causal, isto é, no nível da raiz da causa e como tal, trata o corpo como um todo; É holístico por natureza, porém não requer nenhuma habilidade em diagnosticar por parte do terapeuta. Por estas razões, Reiki pode ser usado eficientemente por qualquer pessoa de qualquer idade ou meio social.
terça-feira, 15 de setembro de 2009
segunda-feira, 7 de setembro de 2009
REACOSTUMANDO SER FELIZ
Nem lembro quando eu me diverti tanto sem os antigos fantasmas, com outra galera, pessoas fantásticas que conheci, é tão bom saber que agora faço parte da família Lúthien, poder falar abertamente dessas pessoas maravilhosas que atravessaram minha vida em um momento crucial, esses belos e maravilhosos elfos, sua beleza transcende qualquer coisa porque a aura deles é a própria essência da magia, Lexcaux (Vítor)-baixo, Bianca-vocal, Marcos- guitarra e principalmente Carlos-bateria (meu Carlinhos) que chegou de mansinho e hoje ocupa um lugar privilegiado na minha vida, conquistando com seu jeito espontâneo de ser, sua alegria, sua inteligência, sua força de vontade para ultrapassar os obstáculos por mais difíceis que eles sejam, um lutador, um batalhador que conquistou meu carinho e minha admiração, é professor! Você está conseguindo fazer o que até a algum tempo na atrás eu julgava impossível, ou seja extirpar uma chaga de dentro de meu coração que me corroia a cada dia, hoje graças a você sou uma pessoa bem melhor do que eu era a algumas semanas atrás, e te agradeço muito e agradeço aos meus bons deuses por ter te colocado em minha vida, agradeço a você pelo carinho, respeito e dedicação com que tem me tratado, hoje você é meu professor, meu enfermeiro e meu baterista preferido, ensinou-me a sorrir novamente, curou-me de um mal muito grande, mostrou a melodia da alegria, da descontração, hoje posso dizer que desacostumei da tristeza e estou me acostumando a ser feliz, espero que dessa vez não seja tão efêmero, que nosso relacionamento que inicia se fortaleça a cada dia, devemos isso pra nós mesmos, merecemos essa felicidade que estamos sentindo, somos o nosso grande acontecimento dos últimos tempos, então vamos viver esse nosso momento intensamente e que se exploda o resto.
domingo, 6 de setembro de 2009
ROCADA NA CIDADE NOVA V
Simplesmente pai d’égua, essa é a expressão certa do que foi a Rocada na cidade nova apesar de ter caído um toró daqueles a tarde toda que atrapalhou um pouco a quantidade de pessoas, mas as bandas estavam primorosas, todas as bandas estavam perfeitas muito esforço dessa rapaziada de fé, a garra que eles têm é realmente admirável, uma bela produção com direito a raio laser, fumaça e um belo telão, coisas do Adriano, a qualidade dessas bandas são ótimas apesar de estarem começando, mas com certeza estão iniciando com o pé direito, primeiro: a criação da Rocarium que é a união de cinco bandas para promover seus respectivos nomes foi uma excelente idéia, realmente a união faz a força, principalmente quando é a união de pessoas que estão centradas em um só objetivo, e fazem parte do melhor lado da força, provando que com muito trabalho, dedicação e disciplina podem levar o rock que até então era de certa forma mal visto, para públicos de todas as idades sem nenhuma distinção, fazendo uma brincadeira saudável levando diversão sem fazer apologias maliciosas, onde os únicos vícios são a descontração e a alegria de viver, assim como a Associação de Moradores da Cidade Nova e do Conj. Guajará abriu suas portas para a Rocarium, da maneira que está sendo feito esse trabalho, com certeza muitas portas estão se abrindo e outras irão se abrir, eles merecem por todo o trabalho e dedicação que demonstraram em pouco tempo de sua criação, parabéns pela rocada pela qualidade das músicas e pelo empenho de cada um. Isso é apenas o início de um caminho repleto de vitórias. Parabéns também pra Banda Lúthien pelo senso de companheirismo e garra, que apesar da vocalista Bianca estar dodói, não deixou a peteca cair entrando mesmo (como o Lexcaux disse) sem a alma da banda, entraram e deram seu recado com o Carlos e o Lexcaux no vocal, fazendo uma apresentação apesar de curta foi muito boa, mas muito boa mesmo.
sábado, 5 de setembro de 2009
ANIVERSÁRIO DA NAMORADA DO PUNK
Mais um dia pra se guardar na memória regada a muita coca cola e muito rock por conta da turma da Rokarium, no caso banda Renascidos e Banda Lúthien, som da melhor qualidade, fomos muito bem recebidos na Toca dos Renascidos, do nosso amigo Punk, uma verdadeira simpatia a “Diaba” aniversariante e namorada do Punk, pena que ainda to fora de combate pra beber, sem falar que agora eu tenho um enfermeiro mais que particular, que não me deixa fazer nada que possa me prejudicar nem prejudicar meu tratamento, eu sinto que estão me deixando muito mimada com tantos cuidados, sinceramente to me acostumando mal (ou bem), mas isso não impediu da galera tomar todas e mais algumas, destaque para o Thiago e o Marcos que estavam sendo pajeados pelo Lescaux (o único que não bebe), é meu querido tem que tomar conta do nosso guitarrista e seu primo, também amei conhecer na festa uma figuraça chamada Andreza, nossa futura médica e empresária da banda Rosa de la cruz, que também faz parte da Rocarium, simpatia em pessoa, pessoas assim que vale a pena conhecer, agradeço pela torcida Andreza, é bom saber que tem gente torcendo pela gente, sempre que eu puder estarei presente em todos os eventos da Rocarium, logicamente puxando a brasa pra minha sardinha (a Lútien), que festa, que noite e que final de noite “fala sério”, sem palavras pra descrever, sem palavras mesmo...
sábado, 29 de agosto de 2009
A Febre Reumática
Já faz uma semana que estou com essa doença que me persegue desde criança, uma triste e dolorosa herança de meu pai, mas vou superar mais essa, sou guerreira e meu coração ainda pulsa.
Definição
A Febre Reumática é uma complicação tardia e não supurativa, de caráter auto-imune, desencadeada de uma a três semanas após episódio de faringoamigdalite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em hospedeiro genéticamente suscetíveis com tendência a recorrer. Afeta freqüentemente as articulações, daí sua inclusão para estudo entre as doenças reumáticas, embora as complicações graves mais freqüentes sejam cardíacas (cardite) e, em menor freqüência, neurológicas (coréia) e dermatológicas (eritema marginado e nódulos subcutâneos).
A suseptibilidade genética nos indivíduos com febre reumática, ocorre por uma associação de fatores genéticos e imunológicos, como marcadores em linfócitos B e antígenos de classe II com diferentes alelos do HLA-DR – no Brasil, principalmente DR7 e DRw53, por exemplo. Nestas condições, auto-anticorpos produzidos contra estruturas do Streptococcus apresentam reação cruzada com estruturas do indivíduo doente, o que determina um comportamento clínico de hipersensibilidade ao patógeno. A semelhança química do patógeno com estruturas dos tecidos destes indivíduos, num mecanismo denominado mimetismo antigênico, pode induzir a formação de auto-anticorpos contra a sinóvia, cartilagem articular, miocárdio, válvulas cardíacas, e neurônios dos núcleos caudado e subtalâmico, o que se reflete no perfil clínico da Febre Reumática.
A doença cardíaca de origem reumática refere-se, genericamente, às alterações funcionais e estruturais das válvulas cardíacas e miocárdio nos doentes por Febre Reumática, sendo que as lesões cardíacas são a única causa de morte ou de seqüelas permanentes nestes pacientes, medindo-se a severidade da doença pela extensão do comprometimento cardíaco e freqüência dos surtos recorrentes.
A pancardite de origem reumática pode acometer endocárdio, manifestando-se em surtos agudos como insuficiência de válvula mitral e aórtica e, ao longo da evolução da doença durante anos, em estenose. Os sinais clínicos são taquicardia, presença de sopros, e disfunções funcionais mesmo discretas podem ser evidenciadas ao ecodopplercardiograma. A insuficiência cardíaca grave, geralmente associada a extensão da lesão para o músculo cardíaco, manifesta por cardiomegalia, congestão pulmonar, e que pode ser de instalação aguda ou insidiosa, geralmente ocorre em crianças pequenas ou naquelas em que recidivas da doença sobrepõe-se a lesões prévias significativas. A miocardite pode ser sugerida ao eletrocardiograma por alterações difusas de repolarização ventricular como retificação e depressão segmento “ST”, inversão de ondas “T”, e mesmo ECG baixa voltagem, em VI, VIII e aVF e ocorrência de bloqueios A-V de diversos graus e arritmias, sendo mais freqüentes as extra-sístoles ventricular e supraventricular. O comprometimento pericárdico, com derrame moderado, é menos freqüente.
A Faringite Streptocócica
A classificação dos Streptococcus é feita pela tipagem do carboidrato de que é composta sua camada média e central, e vai de A a O. Apenas o estreptococo do grupo A é capaz de produzir a Febre Reumática. Apesar de outros grupos sorológicos de estreptococos beta-hemolíticos (por exemplo, B, C, G, e F) estarem associados a infecções de vias altas, nenhum deles pode causar Febre Reumática.
Apenas os grupos A e G são capazes de produzir a proteína M em sua camada externa, sendo esta proteína o principal antígeno bacteriano relacionado a patogênese da Febre Reumática, já que confere resistência à fagocitose, aumentando a virulência do patógeno. As diferenças antigênicas da proteína M, por sua vez, são responsáveis pela classificação dos Streptococcus do grupo A em mais de 80 subtipos, sendo os mais reumatogênicos os tipos 1,3,5,6,14,18, 19,24,27 e 29.
É importante, desde já, ressaltar que a evidência de faringoamigdalite estreptocócica não é sinônimo de diagnóstico de Febre Reumática, pois sua ocorrência dependerá do tipo e virulência da cepa bacteriana e de fatores de suscetibilidade próprios do indivíduo infectado. Crianças em idade escolar podem apresentar 4 a 6 episódios de infecções respiratórias altas em um ano, a maioria por agentes etiológicos não-estreptocócicos, especialmente viroses, e um percentual pequeno pode apresentar infecções estreptocócicas, inclusive por outros grupos de estreptococos B - hemolíticos não reumatogênicos. Entretanto, para erradicar globalmente a febre reumática é necessário a diferenciação entre todas as faringoamigdalites de etiologia não-estreptocócica e estreptocócica, para que estas últimas sejam submetidas ao tratamento antibioterápico adequado.
Características
clínicas
Faringoamigdalite estreptocócica
Faringoamigdalite
não-estreptocócica
Idade mais comum
5- 15 anos
Todas as idades
Modo de início Súbito
Mais gradual
Sintomas iniciais
Dor moderada
Dor à deglutição
Febre
Acima 38º
Não tão alta
Inspeção
da faringe
Hiperemia da faringe com edema e exsudato em pontos (flocos amarelos);
Hipertrofia de amídalas com exsudato;
Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole (terço posterior).
Rubor da faringe, com ou secreção esbranquiçada.
Outros sinais
ao exame
Linfonodos cervicais enfartados
Quadro clínico de febre exantemática*
Tosse irritativa
Rouquidão
Coriza
Conjuntivite
O risco de apresentar Febre Reumática aguda após faringite estreptocócica do grupo A varia de 0.3% a 3%, independente do nível sócio-econômico, sendo mais freqüentes em condições endêmicas que podem refletir, de forma isolada ou combinada, a presença dos seguintes fatores: cepas mais virulentas, populações geneticamente mais suscetíveis e deficiência nas ações de saúde primária no sentido de erradicar o estreptococo.
Diagnóstico
Os surtos agudos de Febre Reumática podem ser diagnosticados pela evidência de infecção estreptocócica prévia e dois critérios maiores ou um maior e dois menores dos descritos abaixo. Entretanto, estes critérios não são aplicáveis nos casos em que o quadro abre isoladamente com coréia ou cardite de início retardado, meses após a infecção aguda, e não se prestam ao diagnóstico de febre reumática crônica ou à avaliação de atividade da doença.
Critérios para diagnóstico da Febre Reumática aguda
São os Critérios de Jones para diagnóstico de Febre reumática aguda (revisados pela Academia Americana de Cardiologia, 1992):
a) Uma evidência de infecção prévia por estreptococo do grupo A
b) Presença de dois Critérios de Jones maiores ou um critério maior e dois menores
Fonte: JAMA, v.268, p. 2.070, 1992.
Avaliação clínica
As lesões da FR são difusas com predileção pelos tecidos conjuntivos. As alterações ocorrem em fases distintas, edematosa, proliferativa e cicatricial, podendo coexistir lesões de evolução diversa o que torna o quadro clínico extremamente variável.
A artrite é a manifestação mais freqüente , ocorre em 75% dos casos, contra 50% de pancardite, mas este último pode ter sua freqüência elevada caso se considere os casos de cardite silenciosa identificada apenas ao ecodopllercardiograma. A artrite é caracteristicamente migratória, durando de um a cinco dias em cada articulação, muito dolorosa e poupando as pequenas articulações das mãos, pés e a coluna vertebral. Geralmente, não deixa seqüelas, embora alguns casos possam desenvolver fibrose periarticular exuberante com desvio lunar dos punhos, sublevação e flexão das metacarpofalangenas e hiperextensão de interfalangeanas proximais, simulando as deformidades de componente sinovial da artrite reumatóide, mas sem evidência de erosões ao RX como nesta.
A Coréia de Sydenham's ou Dança de São Vito é caracterizada por rápidos movimentos involuntários em extremidades e face que desaparecem durante o sono, fraqueza muscular, labilidade emocional e alteração da fala. É manifestação tardia da FR, podendo ser inclusive sua manifetação única, e ocorre, frequentemente, após normalização das outras manifestações. A Coréia é, pois, o único sinal maior que isoladamente permite o diagnóstico de FR e , nos últimos anos, tem-se observado um aumento do número de crianças com coréia pura ou associada a cardite (40%).
Os nódulos subcutâneos, aparecem nas superfícies extensoras dos joelhos, tornozelos, punhos, região occiptal, couro cabeludo e processos espinhosos, podem chegar a cerca de 2 cm sem apresentar sinais inflamatórios. Não são patognomônicos de febre reumática, nestes casos costumam aparecer várias semanas após o início do surto e são associados a cardite crônica grave. Já o eritema marginatum é uma lesão migratória em forma de máculas ou pápulas avermelhadas variáveis no seu tamanho e que aparecem mais no tronco, seguido extremidades proximais dos membros e, raramente, na face. Ocorre em menos de 10% dos pacientes.
Entretanto, o aspecto mais perigoso da Febre Reumática é sua alta taxa de recorrência para uma nova infeção respiratória específica, sendo que mais de 50% dos pacientes tem as lesões cardíacas agravadas. O tratamento visa, portanto, reduzir morbiletalidade da doença, mas, principalmente, prevenir novos ataques.
Outros achados inespecíficos, mas freqüentemente presentes são eles: artralgia, febre, história pregressa de doença cardíaca reumática ou mesmo febre reumática, e achados laboratoriais e eletrocardiográficos. Mais raramente, podem ocorrer epistaxe, serosites, pneumonite, nefrite e encefalite.
Avaliação laboratorial
A cultura de orofaringe deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de Febre Reumática aguda, mas por ocasião do aparecimento de seus síntomas , ou seja, de duas a três semanas após a infecção estreptocócica, a cultura de orofaringe apresenta taxa de positividade apenas em cerca de 20% dos pacientes.
Já pelo menos 80% dos pacientes terão ASLO elevadas durante o curso da doença, sendo útil a repetição do exame em duas a três semanas quando os títulos iniciais de ASLO não estiverem aumentados, detectando-se a ascensão dos valores prévios. Outros anticorpos podem ser utilizados em estudos, mas raramente são viáveis na prática clínica (antihialuronidade, antiestreptoquinase, anti-DPNase e antiDNAse - B).
Estreptococos do grupo A podem ser isolados nas vias respiratórias altas de portadores sãos, assintomáticos ou com sintomas de outra infecção de vias aéreas superiores e títulos elevados de estreptolisina O podem estar presentes em crianças saudáveis. Um achado isolado de elevados títulos de ASLO em indivíduos saudáveis não tem nenhuma significância.
Portadores são indivíduos que abrigam estreptococos do grupo A em suas vias respiratórias e não desenvolvem uma resposta imunológica. A importância de diferenciar um portador de um indivíduo com infecções real é baseada no fato de que os portadores parecem disseminar menos organismos por contato íntimo e apenas raramente desenvolvem Febre Reumática. Todo indivíduo sintomáticos com culturas de orofaringe positivas para estreptococo do grupo A devem ser tratados com antibióticos.
Publicação em 10/02/03
Manuais de Cardiologia 10 anos
Temas comuns da Cardiologia para médicos de todas as especialidades
Livro virtual - Dr. Reinaldo Mano
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ASTO elevado ou em elevação ou
Teste rápido e/ou cultura de orofaringe positiva
Critérios maiores
Critérios menores
Artrite
Cardite
Coréia
Eritema marginado
Nódulo subcutâneo
Artralgia
Febre
Aumento do VHS, PCR positivo ECG com PR aumentado
Diagnóstico diferencial das lesões não cardiológicas da Febre Reumática
Clínica
Diferenciar
Artrite
Poliartrite migratória de grandes articulações com pouco derrame sinovial, poupa mãos e coluna vertebral, não deixa sequelas.
Artrite reumatóide juvenil, artrites reativas, LES juvenil, anemia falciforme, leucemias.
Coréia de Sydenham
Alterações extrapiramidais, discinecia, atetose, balismo, tremores, rigidez e distonias.
Início agudo e tardio, distúrbios psicológicos associados.
LES, encefalites virais, Coréia de Huntington e outras doenças extrapiramidais.
Eritema marginado
Doenças exantemáticas, principalmente virais, reações a drogas.
Nódulos subcutâneos
Artrite reumatóide juvenil, LES, tumores benignos.
Comportamento das alterações dos valores da ASLO na evolução do surto de Febre Reumática Aguda.
Início - 7 a 12 dias após infecção estreptocócica
Pico - 4 a 6 semanas
Declínio - 2 a 12 meses até normalizar
Características das Provas de atividade inflamatórias e sua utilidade no acompanhamento do surto de Febre Reumática Aguda
Exames
Valores normais
(pop. Brasileira)
Utilidade clínica para Febre Reumática
Diagnóstico do surto inicial
Medida de atividade
Justificativa
ASTO
<> 5 anos 500
U Todd
Útil como critério complementar
Inútil
Não guarda correlação com grau ou permanência da doença.
VHS
<> 25 Kg – 1.200.000 UI, IM
Dose única
2ª escolha
Fenoximetilpenicilina
(PenVe oral)
250 mg, 4Xdia, VO
10 dias
Alérgicos à penicilinas
Eritromicina
8 a 12 mg/kg/dia, 4Xdia, VO
10 dias
+Outras opções válidas
Cefalexina e cefadroxil
(baixo espectro)
10 dias
*Azitromicina
1gr VO (1º dia) e após 500mg/dia
5 dias
Obs: * Apenas para maiores de 16 anos; +acréscimos à Fonte de referência.
Fonte: Consenso de Febre Reumática do Congresso Brasileiso de Pediatria, 1997.
Profilaxia secundária
Os indivíduos que já tiveram Febre Reumática e que, portanto, devem ser considerados como extremamente suscetíveis à sua recorrência quando novamente infectados novamente pelo estreptococo do grupo A, são candidatos a prevenção secundária que tem por objetivo evitar as recidivas da infecção estreptocócica de orofaringe.
Para profilaxia secundária é necessário a adesão ao tratamento a longo prazo em que se recomenda a Penicilina Benzatina IM de 21 em 21 dias e, em alérgicos a penicilina, a a administração diária, por via oral, de Sulfadiazina em dose única ou de Eritromicina 2 vezes ao dia. A quem advogue o uso de penicilina oral diária numa tentativa de contornar o repúdio ao tratamento parenteral e outros autores que argumentam ser mais seguro o uso da Penicilina Benzatina IM de 15/15 dias nos dois primeiros anos após o surto inicial em países subdesenvolvidas e especialmente nos casos de cardite, após verificar-se que a penicilina benzatina não mantém níveis séricos bactericidas para Streptococcus quando associada as baixas condições socioeconômicas que facilitam as infecções e reinfecções estreptocócicas
Profilaxia Secundária da Febre Reumática
Critério de escolha
Medicamento
Administraçãoo
Duração
1ª escolha
Penicilina benzatina
<> 25 Kg – 1.200.000 UI, IM
#21/21 dias
2ª escolha
Fenoximetilpenicilina
(PenVe oral)
*250 mg, 2Xdia, VO
Uso contínuo
Alérgicos à penicilinas
Sulfadiazina
<> 25 Kg –1 gr/dia, VO
Uso contínuo
Fonte: Consenso de Febre Reumática do Congresso Brasileiro de Pediatria, 1997.
Os critérios de suspensão são controversos, e em pacientes portadores de sequelas cardíacas graves é recomendada a manutenção permanente da profilaxia secundária. Já a indicação de profilaxia para endocardite bacteriana pode ser melhor apreciada em capítulo específico deste manual.
Uma vacina efetiva contra a estreptococia do grupo A e que substitua a necessidade de profilaxia antibióticoterápica esbarra na dificuldade de conferir proteção imunológica sem desencadear reação cruzada.
Fonte: LANNA, C.C.D. in MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P., Reumatologia, Medsi 2ªed., 2001, p.560.
Definição
A Febre Reumática é uma complicação tardia e não supurativa, de caráter auto-imune, desencadeada de uma a três semanas após episódio de faringoamigdalite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em hospedeiro genéticamente suscetíveis com tendência a recorrer. Afeta freqüentemente as articulações, daí sua inclusão para estudo entre as doenças reumáticas, embora as complicações graves mais freqüentes sejam cardíacas (cardite) e, em menor freqüência, neurológicas (coréia) e dermatológicas (eritema marginado e nódulos subcutâneos).
A suseptibilidade genética nos indivíduos com febre reumática, ocorre por uma associação de fatores genéticos e imunológicos, como marcadores em linfócitos B e antígenos de classe II com diferentes alelos do HLA-DR – no Brasil, principalmente DR7 e DRw53, por exemplo. Nestas condições, auto-anticorpos produzidos contra estruturas do Streptococcus apresentam reação cruzada com estruturas do indivíduo doente, o que determina um comportamento clínico de hipersensibilidade ao patógeno. A semelhança química do patógeno com estruturas dos tecidos destes indivíduos, num mecanismo denominado mimetismo antigênico, pode induzir a formação de auto-anticorpos contra a sinóvia, cartilagem articular, miocárdio, válvulas cardíacas, e neurônios dos núcleos caudado e subtalâmico, o que se reflete no perfil clínico da Febre Reumática.
A doença cardíaca de origem reumática refere-se, genericamente, às alterações funcionais e estruturais das válvulas cardíacas e miocárdio nos doentes por Febre Reumática, sendo que as lesões cardíacas são a única causa de morte ou de seqüelas permanentes nestes pacientes, medindo-se a severidade da doença pela extensão do comprometimento cardíaco e freqüência dos surtos recorrentes.
A pancardite de origem reumática pode acometer endocárdio, manifestando-se em surtos agudos como insuficiência de válvula mitral e aórtica e, ao longo da evolução da doença durante anos, em estenose. Os sinais clínicos são taquicardia, presença de sopros, e disfunções funcionais mesmo discretas podem ser evidenciadas ao ecodopplercardiograma. A insuficiência cardíaca grave, geralmente associada a extensão da lesão para o músculo cardíaco, manifesta por cardiomegalia, congestão pulmonar, e que pode ser de instalação aguda ou insidiosa, geralmente ocorre em crianças pequenas ou naquelas em que recidivas da doença sobrepõe-se a lesões prévias significativas. A miocardite pode ser sugerida ao eletrocardiograma por alterações difusas de repolarização ventricular como retificação e depressão segmento “ST”, inversão de ondas “T”, e mesmo ECG baixa voltagem, em VI, VIII e aVF e ocorrência de bloqueios A-V de diversos graus e arritmias, sendo mais freqüentes as extra-sístoles ventricular e supraventricular. O comprometimento pericárdico, com derrame moderado, é menos freqüente.
A Faringite Streptocócica
A classificação dos Streptococcus é feita pela tipagem do carboidrato de que é composta sua camada média e central, e vai de A a O. Apenas o estreptococo do grupo A é capaz de produzir a Febre Reumática. Apesar de outros grupos sorológicos de estreptococos beta-hemolíticos (por exemplo, B, C, G, e F) estarem associados a infecções de vias altas, nenhum deles pode causar Febre Reumática.
Apenas os grupos A e G são capazes de produzir a proteína M em sua camada externa, sendo esta proteína o principal antígeno bacteriano relacionado a patogênese da Febre Reumática, já que confere resistência à fagocitose, aumentando a virulência do patógeno. As diferenças antigênicas da proteína M, por sua vez, são responsáveis pela classificação dos Streptococcus do grupo A em mais de 80 subtipos, sendo os mais reumatogênicos os tipos 1,3,5,6,14,18, 19,24,27 e 29.
É importante, desde já, ressaltar que a evidência de faringoamigdalite estreptocócica não é sinônimo de diagnóstico de Febre Reumática, pois sua ocorrência dependerá do tipo e virulência da cepa bacteriana e de fatores de suscetibilidade próprios do indivíduo infectado. Crianças em idade escolar podem apresentar 4 a 6 episódios de infecções respiratórias altas em um ano, a maioria por agentes etiológicos não-estreptocócicos, especialmente viroses, e um percentual pequeno pode apresentar infecções estreptocócicas, inclusive por outros grupos de estreptococos B - hemolíticos não reumatogênicos. Entretanto, para erradicar globalmente a febre reumática é necessário a diferenciação entre todas as faringoamigdalites de etiologia não-estreptocócica e estreptocócica, para que estas últimas sejam submetidas ao tratamento antibioterápico adequado.
Características
clínicas
Faringoamigdalite estreptocócica
Faringoamigdalite
não-estreptocócica
Idade mais comum
5- 15 anos
Todas as idades
Modo de início Súbito
Mais gradual
Sintomas iniciais
Dor moderada
Dor à deglutição
Febre
Acima 38º
Não tão alta
Inspeção
da faringe
Hiperemia da faringe com edema e exsudato em pontos (flocos amarelos);
Hipertrofia de amídalas com exsudato;
Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole (terço posterior).
Rubor da faringe, com ou secreção esbranquiçada.
Outros sinais
ao exame
Linfonodos cervicais enfartados
Quadro clínico de febre exantemática*
Tosse irritativa
Rouquidão
Coriza
Conjuntivite
O risco de apresentar Febre Reumática aguda após faringite estreptocócica do grupo A varia de 0.3% a 3%, independente do nível sócio-econômico, sendo mais freqüentes em condições endêmicas que podem refletir, de forma isolada ou combinada, a presença dos seguintes fatores: cepas mais virulentas, populações geneticamente mais suscetíveis e deficiência nas ações de saúde primária no sentido de erradicar o estreptococo.
Diagnóstico
Os surtos agudos de Febre Reumática podem ser diagnosticados pela evidência de infecção estreptocócica prévia e dois critérios maiores ou um maior e dois menores dos descritos abaixo. Entretanto, estes critérios não são aplicáveis nos casos em que o quadro abre isoladamente com coréia ou cardite de início retardado, meses após a infecção aguda, e não se prestam ao diagnóstico de febre reumática crônica ou à avaliação de atividade da doença.
Critérios para diagnóstico da Febre Reumática aguda
São os Critérios de Jones para diagnóstico de Febre reumática aguda (revisados pela Academia Americana de Cardiologia, 1992):
a) Uma evidência de infecção prévia por estreptococo do grupo A
b) Presença de dois Critérios de Jones maiores ou um critério maior e dois menores
Fonte: JAMA, v.268, p. 2.070, 1992.
Avaliação clínica
As lesões da FR são difusas com predileção pelos tecidos conjuntivos. As alterações ocorrem em fases distintas, edematosa, proliferativa e cicatricial, podendo coexistir lesões de evolução diversa o que torna o quadro clínico extremamente variável.
A artrite é a manifestação mais freqüente , ocorre em 75% dos casos, contra 50% de pancardite, mas este último pode ter sua freqüência elevada caso se considere os casos de cardite silenciosa identificada apenas ao ecodopllercardiograma. A artrite é caracteristicamente migratória, durando de um a cinco dias em cada articulação, muito dolorosa e poupando as pequenas articulações das mãos, pés e a coluna vertebral. Geralmente, não deixa seqüelas, embora alguns casos possam desenvolver fibrose periarticular exuberante com desvio lunar dos punhos, sublevação e flexão das metacarpofalangenas e hiperextensão de interfalangeanas proximais, simulando as deformidades de componente sinovial da artrite reumatóide, mas sem evidência de erosões ao RX como nesta.
A Coréia de Sydenham's ou Dança de São Vito é caracterizada por rápidos movimentos involuntários em extremidades e face que desaparecem durante o sono, fraqueza muscular, labilidade emocional e alteração da fala. É manifestação tardia da FR, podendo ser inclusive sua manifetação única, e ocorre, frequentemente, após normalização das outras manifestações. A Coréia é, pois, o único sinal maior que isoladamente permite o diagnóstico de FR e , nos últimos anos, tem-se observado um aumento do número de crianças com coréia pura ou associada a cardite (40%).
Os nódulos subcutâneos, aparecem nas superfícies extensoras dos joelhos, tornozelos, punhos, região occiptal, couro cabeludo e processos espinhosos, podem chegar a cerca de 2 cm sem apresentar sinais inflamatórios. Não são patognomônicos de febre reumática, nestes casos costumam aparecer várias semanas após o início do surto e são associados a cardite crônica grave. Já o eritema marginatum é uma lesão migratória em forma de máculas ou pápulas avermelhadas variáveis no seu tamanho e que aparecem mais no tronco, seguido extremidades proximais dos membros e, raramente, na face. Ocorre em menos de 10% dos pacientes.
Entretanto, o aspecto mais perigoso da Febre Reumática é sua alta taxa de recorrência para uma nova infeção respiratória específica, sendo que mais de 50% dos pacientes tem as lesões cardíacas agravadas. O tratamento visa, portanto, reduzir morbiletalidade da doença, mas, principalmente, prevenir novos ataques.
Outros achados inespecíficos, mas freqüentemente presentes são eles: artralgia, febre, história pregressa de doença cardíaca reumática ou mesmo febre reumática, e achados laboratoriais e eletrocardiográficos. Mais raramente, podem ocorrer epistaxe, serosites, pneumonite, nefrite e encefalite.
Avaliação laboratorial
A cultura de orofaringe deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de Febre Reumática aguda, mas por ocasião do aparecimento de seus síntomas , ou seja, de duas a três semanas após a infecção estreptocócica, a cultura de orofaringe apresenta taxa de positividade apenas em cerca de 20% dos pacientes.
Já pelo menos 80% dos pacientes terão ASLO elevadas durante o curso da doença, sendo útil a repetição do exame em duas a três semanas quando os títulos iniciais de ASLO não estiverem aumentados, detectando-se a ascensão dos valores prévios. Outros anticorpos podem ser utilizados em estudos, mas raramente são viáveis na prática clínica (antihialuronidade, antiestreptoquinase, anti-DPNase e antiDNAse - B).
Estreptococos do grupo A podem ser isolados nas vias respiratórias altas de portadores sãos, assintomáticos ou com sintomas de outra infecção de vias aéreas superiores e títulos elevados de estreptolisina O podem estar presentes em crianças saudáveis. Um achado isolado de elevados títulos de ASLO em indivíduos saudáveis não tem nenhuma significância.
Portadores são indivíduos que abrigam estreptococos do grupo A em suas vias respiratórias e não desenvolvem uma resposta imunológica. A importância de diferenciar um portador de um indivíduo com infecções real é baseada no fato de que os portadores parecem disseminar menos organismos por contato íntimo e apenas raramente desenvolvem Febre Reumática. Todo indivíduo sintomáticos com culturas de orofaringe positivas para estreptococo do grupo A devem ser tratados com antibióticos.
Publicação em 10/02/03
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ASTO elevado ou em elevação ou
Teste rápido e/ou cultura de orofaringe positiva
Critérios maiores
Critérios menores
Artrite
Cardite
Coréia
Eritema marginado
Nódulo subcutâneo
Artralgia
Febre
Aumento do VHS, PCR positivo ECG com PR aumentado
Diagnóstico diferencial das lesões não cardiológicas da Febre Reumática
Clínica
Diferenciar
Artrite
Poliartrite migratória de grandes articulações com pouco derrame sinovial, poupa mãos e coluna vertebral, não deixa sequelas.
Artrite reumatóide juvenil, artrites reativas, LES juvenil, anemia falciforme, leucemias.
Coréia de Sydenham
Alterações extrapiramidais, discinecia, atetose, balismo, tremores, rigidez e distonias.
Início agudo e tardio, distúrbios psicológicos associados.
LES, encefalites virais, Coréia de Huntington e outras doenças extrapiramidais.
Eritema marginado
Doenças exantemáticas, principalmente virais, reações a drogas.
Nódulos subcutâneos
Artrite reumatóide juvenil, LES, tumores benignos.
Comportamento das alterações dos valores da ASLO na evolução do surto de Febre Reumática Aguda.
Início - 7 a 12 dias após infecção estreptocócica
Pico - 4 a 6 semanas
Declínio - 2 a 12 meses até normalizar
Características das Provas de atividade inflamatórias e sua utilidade no acompanhamento do surto de Febre Reumática Aguda
Exames
Valores normais
(pop. Brasileira)
Utilidade clínica para Febre Reumática
Diagnóstico do surto inicial
Medida de atividade
Justificativa
ASTO
<> 5 anos 500
U Todd
Útil como critério complementar
Inútil
Não guarda correlação com grau ou permanência da doença.
VHS
<> 25 Kg – 1.200.000 UI, IM
Dose única
2ª escolha
Fenoximetilpenicilina
(PenVe oral)
250 mg, 4Xdia, VO
10 dias
Alérgicos à penicilinas
Eritromicina
8 a 12 mg/kg/dia, 4Xdia, VO
10 dias
+Outras opções válidas
Cefalexina e cefadroxil
(baixo espectro)
10 dias
*Azitromicina
1gr VO (1º dia) e após 500mg/dia
5 dias
Obs: * Apenas para maiores de 16 anos; +acréscimos à Fonte de referência.
Fonte: Consenso de Febre Reumática do Congresso Brasileiso de Pediatria, 1997.
Profilaxia secundária
Os indivíduos que já tiveram Febre Reumática e que, portanto, devem ser considerados como extremamente suscetíveis à sua recorrência quando novamente infectados novamente pelo estreptococo do grupo A, são candidatos a prevenção secundária que tem por objetivo evitar as recidivas da infecção estreptocócica de orofaringe.
Para profilaxia secundária é necessário a adesão ao tratamento a longo prazo em que se recomenda a Penicilina Benzatina IM de 21 em 21 dias e, em alérgicos a penicilina, a a administração diária, por via oral, de Sulfadiazina em dose única ou de Eritromicina 2 vezes ao dia. A quem advogue o uso de penicilina oral diária numa tentativa de contornar o repúdio ao tratamento parenteral e outros autores que argumentam ser mais seguro o uso da Penicilina Benzatina IM de 15/15 dias nos dois primeiros anos após o surto inicial em países subdesenvolvidas e especialmente nos casos de cardite, após verificar-se que a penicilina benzatina não mantém níveis séricos bactericidas para Streptococcus quando associada as baixas condições socioeconômicas que facilitam as infecções e reinfecções estreptocócicas
Profilaxia Secundária da Febre Reumática
Critério de escolha
Medicamento
Administraçãoo
Duração
1ª escolha
Penicilina benzatina
<> 25 Kg – 1.200.000 UI, IM
#21/21 dias
2ª escolha
Fenoximetilpenicilina
(PenVe oral)
*250 mg, 2Xdia, VO
Uso contínuo
Alérgicos à penicilinas
Sulfadiazina
<> 25 Kg –1 gr/dia, VO
Uso contínuo
Fonte: Consenso de Febre Reumática do Congresso Brasileiro de Pediatria, 1997.
Os critérios de suspensão são controversos, e em pacientes portadores de sequelas cardíacas graves é recomendada a manutenção permanente da profilaxia secundária. Já a indicação de profilaxia para endocardite bacteriana pode ser melhor apreciada em capítulo específico deste manual.
Uma vacina efetiva contra a estreptococia do grupo A e que substitua a necessidade de profilaxia antibióticoterápica esbarra na dificuldade de conferir proteção imunológica sem desencadear reação cruzada.
Fonte: LANNA, C.C.D. in MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P., Reumatologia, Medsi 2ªed., 2001, p.560.
sábado, 22 de agosto de 2009
ANIVERSÁRIO DO VICTOR MORTE (SEU MENINO)
Descrevo como perfeito, apesar de ter chegado depois da rocada, foi toda a galera para o Borçal, Alexandre, Seu Menino(Morte), Gabriela que conheci ontem e foi como se a conhecesse há muito tempo, foi uma noite memorável até o sol raiar, saimos todos do Borçal e fomos pra casa do morte toda a galera, essa noite vai ficar na memória. Alexandre, Thalyta, Dejane, e mais uma galera, como hoje to numa ressaca daquelas só postei pra constar: FELIZ NIVER SEU MENINO! GOSTEI MUITO D'OCÊ!
quarta-feira, 19 de agosto de 2009
ESTRANHO
È interessante como a vida guarda surpresas em nosso caminho, quando a gente deseja tanto algo, tanto que quando conseguimos, ou de inicio pensamos ter conseguido, na verdade não tem tanta importância como achávamos que teria, talvez seja um ledo engano, aquela figura mágica que pintamos em nosso íntimo e talvez até por teimosia, ela (a teimosia) nos coloca uma venda que não nos deixa ver o que realmente está a nossa frente, então o que ocorre em seguida? Simples, geralmente aparece alguém que arranca o véu de Isis, que nos solta de nossas amarras íntimas nos libertando de algo parecido com um pesadelo que insistimos em chamar de sonho, o que fazer então? Como agir nesse momento? Tem algum manual que nos ensine a fazer as escolhas certas? Ou será que aquela premissa de que “sai da frigideira pra cair no fogo” está certa, quem sabe! Espero que não, sei que estou a ponto de fazer uma das mudanças mais radicais da minha vida, primeiro deixar um trabalho em um local que conheço melhor que a palma de minha mão, ver que as pessoas que diziam me admirar tanto que sempre deram a maior força simplesmente se calaram e deram as costas pra mim, em contra partida com um simples telefonema em outro local, outro município (no caso Marituba) chamam-me para fazer o mesmo serviço que fazia em meu antigo local de trabalho, motivo: estão precisando desesperadamente de meus conhecimentos, essa certamente vai ser a mudança nº 1. Quanto à segunda mudança é no campo sentimental mesmo (ainda completamente incerta) mesmo tendo passado momentos que até prefiro esquecer quando certo alguém de incerto sentimento me deixou a troco de praticamente nada, se pelo menos houvesse um motivo palpável tudo bem, mas por uma aparente banalidade! Às vezes eu acho que esse motivo não ter sido o verdadeiro motivo da despedida, mas tenho quase certeza que houve um motivo bem maior, algo que assola a humanidade, mesmo aqueles que batem no peito e dizem: não sou preconceituoso, mas a humanidade é mesquinha e ensinamentos que foram colocados a mais de dois mil anos não se desintegram assim com uma simples frase feita “não tenho nenhum tipo de preconceito” quando na verdade ele existe e é muito forte, o medo de passar vergonha na frente dos amigos por estar apresentando alguém mais velha como namorada, essa sociedade hipócrita que se diz liberal mas que no fundo herdaram os mesmos preconceitos de eras, décadas atrás, pra ser mais clara um dos preconceitos que mais pesa na cabeça e nas atitudes dos jovens “liberais e revolucionários”(aff!) também é um dos mais antigos, o preconceito contra a idade, pois isso é um “pecado” mortal para a essa sociedade hipócrita de qualquer faixa etária, ainda tem o comprometido com outra pessoa ainda vem e me envolve novamente, mesmo confessando que gosta de outra pessoa, ainda dizem que eu sou cega, imagina só! Será que essa pessoa realmente é o que a própria “mutter” dele me disse? “sai dessa que é chave de cadeia!”, mas em contra partida aparece uma terceira pessoa que me faz sentir bem, que sabe como me tratar, que tem as mesmas qualidades da pessoa anterior sem ter seus defeitos, às vezes eu até me aviso: “é bom demais pra ser verdade”, aí ocorre aquele famoso medo da mudança, de tentar de novo e depois quebrar a cara novamente, devo mudar? Onde está o manual de como fazer as nossas escolhas? Infelizmente não nascemos com ele e nem existe nenhum a venda, se existisse com certeza seria o livro mais valioso do mundo, uma segunda Bíblia de Gutemberg, então vai restar deixar os acontecimentos seguirem naturalmente e se Gaia me ajudar vai aparecer as respostas sem que eu force situações, amanhã é outro dia com outros acontecimentos e quem sabe com outras escolhas para fazermos, mas isso é muito, muito, muito estranho mesmo, como as coisas acontecem de uma vez , como pode existir duas pessoas tão parecidas e ao mesmo tempo tão diferentes, estou confusa como há muito tempo não ficava, mas vamos ver o decorrer dos acontecimentos, deixar fluir naturalmente quem sabe as coisas se resolvem sem que haja maiores transtornos, se aprofundem as feridas existentes ou se façam novas feridas. Agora a única alternativa é esperar e que o destino escolha a melhor opção, dada a palavra ao futuro para que ele dê suas ultimas considerações, estarei aqui esperando para acatar e seguir em frente afinal tudo isso faz parte de nosso aprendizado diário.
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